Aktyw - BHP: Pewność i bezpieczeństwo

Zgłaszam fakt zaistnienia wypadku, który wydażył się w dniu: *
I. DANE FIRMY:
Nazwa:	*
Adres:	*
PKD:	*
REGON:	*
NIP:	*
Stan zatrudnienia:	*
Telefon:	*
II. DANE POSZKODOWANEGO:
Nazwisko i imię poszkodowanego/ej:	*
Imiona rodziców:	*
Data i miejsce urodzenia:	*
Adres zamieszkania:	*
Data zatrudnienia:	*
Stanowisko pracy:	*
Nazwa komórki organizacyjnej:
Rodzaj umowy:	*
Wymiar czasu pracy:
PESEL:	*
NIP:	*
Telefon(y) kontaktowy:
Seria i numer dowodu osobistego:	*
Wypadek miał miejsce:	w pracy w drodze z domu do pracy w drodze z pracy do domu
Wypadek spowodował niezdolność do pracy:	dni: od: do:
Faktyczna lub planowana godzina rozpoczęcia pracy w dniu zaistnienia wypadku:	*
Faktyczna lub planowana godzina zakończenia pracy w dniu zaistnienia wypadku:	*
Godzina zaistnienia zdarzenia wypadkowego:	*
Szczegółowy opis okoliczności i przyczyn wypadku z umiejscowieniem, czasem i skutkami:	*
Skutki wypadku:
Kto udzielił poszkodowanemu/ej pierwszej pomocy:
Potwierdzeniem zaistaniłych uszkodzeń ciała są następujące dokumenty medyczne:	a) b)
III. DANE ŚWIADKA ZDARZENIA 1:
Imię i nazwisko:
Imiona rodziców:
Data i miejsce urodzenia:
Adres zamieszkania:
Seria i numer dowodu osobistego:
PESEL:
Telefon kontaktowy:
IV. DANE ŚWIADKA ZDARZENIA 2:
Imię i nazwisko:
Imiona rodziców:
Data i miejsce urodzenia:
Adres zamieszkania:
Seria i numer dowodu osobistego:
PESEL:
Telefon kontaktowy:
* - pola wymagane